10/01/2017

Dor Patelofemoral - de onde vem a dor? - parte 2




Vimos, no texto anterior, que identificar, com precisão, de onde vem a dor na dor patelofemoral (a famosa "condromalácia") não é tão simples assim. Vamos ver um pouco mais sobre a sensibilização central que mencionamos antes.


Um estudo realizado na Dinamarca observou que mulheres adolescentes com dor patelofemoral parecem mais sensíveis à dor, mesmo em regiões distantes ao joelho (1). Um estudo brasileiro também observou o mesmo (mas em mulheres adultas), porém, adicionou que essa sensibilidade distante do joelho não é afetada por atividades (subir e descer escadas com peso extra ao corpo) que forcem a articulação (2). Mulheres praticantes de corrida, com dor patelofemoral, também parecem apresentar maior sensibilidade em relação a mulheres corredoras sem dor (3). Além disso, aquelas com dor a mais tempo parecem ser as com maior sensibilidade (4). 
  
Uma das origens dessa sensibilidade foi analisada por outra pesquisa (4), com mulheres que tinham dor patelofemoral, comparadas a quem não tinha dor. Um dos testes teve por objetivo analisar o funcionamento da Modulação Condicionada da Dor.

A Modulação Condicionada da Dor é uma manifestação da "analgesia endógena", mecanismos de controle da dor que o corpo dispõe no qual libera substâncias que inibem certos estímulos potencialmente dolorosos de chegar ao SNC. Se manifesta através de situações nas quais um estímulo doloroso prévio diminui a sensação de dor (ou aumenta o limiar em que a dor é percebida) de um estímulo aplicado em sequência (5). Vale ressaltar que é esperado, em pessoas saudáveis, que haja essa modulação, e que sua diminuição costuma estar relacionada a condições de dor, como fibromialgia e outras (5).

No teste utilizado no estudo (4), um estímulo doloroso é aplicado e, enquanto este está presente, se observa a resposta de outros estímulos dolorosos. O raciocínio é basicamente esse. No estudo em questão, a avaliação foi feita usando manguitos de pressão para gerar dor. O que os pesquisadores observaram é que o limiar de percepção da dor (em que intensidade de pressão a dor começava a ser sentida) e a tolerância a ela foram significativamente maiores nas pessoas sem dor patelofemoral, o que sugere que as pessoas com dor patelofemoral apresentam uma menor Modulação Condicionada da Dor. Isso não quer dizer que todas as mulheres com dor patelofemoral apresentem essa alteração mas, na média, parece ser isso que acontece.

Vale dizer que um outro mecanismo de sensibilização à dor, no caso, a "somação temporal" (estímulos dolorosos feitos em sequência trazem aumento da dor) não se demonstrou aumentado em relação ao grupo sem dor patelofemoral (4).


Se você tem dor patelofemoral, ou se é um clínico que atende pessoas com dor patelofemoral (seja do esporte, ortopedia ou reumatologia), saber que existe esse tipo de sensibilização à dor é importante, pois acrescenta à compreensão do que, realmente, está acontecendo. Já vimos que as alterações observadas no exame de imagem têm pouca importância e que são várias as estruturas que podem estar gerando dor, e agora vimos que a dor pode estar tendo outra origem ou sendo potencializada por outros mecanismos. Não iremos tocar no assunto, por enquanto, mas existem formas de se "tratar" essa diminuição da modulação da dor.

Aos leigos e pessoas com dor patelofemoral: fica a sugestão de não dar tanta atenção aos exames de imagem e à cartilagem, como vimos anteriormente.

Aos profissionais: fica a mensagem de que temos de entender que a dor patelofemoral é mais complexa, e conhecer seus mecanismos pode nos ajudar a orientar e tratar melhor nossos pacientes.



Referências Bibliográficas

1. Rathleff MS, Roos EM, Olesen JL, Rasmussen S, Arendt-Nielsen L. Lower Mechanical Pressure Pain Thresholds in Female Adolescents With Patellofemoral Pain Syndrome. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2013 Jun;43(6):414–21. 
2. Pazzinatto MF, de Oliveira Silva D, Barton C, Rathleff MS, Briani RV, de Azevedo FM. Female Adults with Patellofemoral Pain Are Characterized by Widespread Hyperalgesia, Which Is Not Affected Immediately by Patellofemoral Joint Loading. Pain Medicine. 2016 Oct;17(10):1953–61. 
3. Pazzinatto MF, de Oliveira Silva D, Pradela J, Coura MB, Barton C, de Azevedo FM. Local and widespread hyperalgesia in female runners with patellofemoral pain are influenced by running volume. Journal of Science and Medicine in Sport [Internet]. 2016 Nov [cited 2016 Nov 23]; Available from: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1440244016302043 
4. Rathleff MS, Petersen KK, Arendt-Nielsen L, Thorborg K, Graven-Nielsen T. Impaired Conditioned Pain Modulation in Young Female Adults with Long-Standing Patellofemoral Pain: A Single Blinded Cross-Sectional Study. Pain Medicine. 2015 Dec 14;pnv017. 
5. Nir R-R, Yarnitsky D. Conditioned pain modulation: Current Opinion in Supportive and Palliative Care. 2015 Jun;9(2):131–7. 


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