15/12/2016

A analgesia na Fisioterapia - parte 3 - o Laser Terapêutico




Temos uma boa quantidade de material para analisar a respeito do Laser Terapêutico. Seremos um pouco mais rigorosos do que estávamos sendo até agora. Isso significa que não daremos atenção a estudos cuja avaliação dos resultados tenha sido feita logo após o término do tratamento (até 1 mês após - como já fazíamos) e, adicionalmente, consideraremos somente estudos PEDRO 7 e acima. Vamos em frente!


Osteoartrose de Joelho
De antemão, o Laser não parece ser útil para Osteoartrose de Joelho, nem mesmo para benefícios logo após o tratamento, seja em dor ou capacidade física (1).

Dor Lombar Crônica
Em relação à Dor Lombar Crônica (2) a revisão sistemática relata sempre "após tratamento", ou seja, as reavaliações foram - na maior parte das vezes - feitas logo após o final do tratamento, sendo que o Laser mostrou trazer diminuição das dores (3, 4, 5, 6, 7, 8, 9). Mas não é isso que buscamos, buscamos resultados concretos em termos de tratamento clínico efetivo, e não apenas alívio temporário das dores.

Felizmente, dois artigos de qualidade, utilizados na revisão supra mencionada para dor lombar crônica, mostram resultados positivos para o Laser 1 mês após o término do tratamento ou na associação com exercícios (6, 8), nos sugerindo que vale à pena utilizar o Laser na Dor Lombar Crônica. O primeiro utilizou o Laser isoladamente, comparando-o com placebo, o segundo adicionou exercício e comparou-o também com placebo adicionado de exercícios. Por outro lado, um outro estudo (4) não encontraram diferenças entre Laser e placebo um mês após o tratamento (num estudo com apenas 10 participantes por grupo). O Laser parece ser útil para pacientes com dor lombar crônica, mas fica, como sugestão, de que não é algo totalmente confirmado.

Dor Cervical
Vamos, então, à Dor Cervical. Uma revisão sistemática recente (10) conclui que o Laser pode ser benéfico na dor crônica de pescoço (e na função, qualidade de vida, etc). Vamos levar em conta os 4 artigos de alta qualidade cujas reavaliações foram feitas pelo menos um mês após a última aplicação (em português ou inglês, listados no pubmed e/ou PEDRO) (11, 12, 13, 14).

Três desses estudos foram com dor miofascial (11, 12, 14) e um com dor cervical crônica (13). Os resultados foram positivos para o uso do Laser, mesmo 1 mês após seu uso, mas nem sempre foram significativos (estatisticamente - 11, 14). Ou seja, o Laser pode ser útil nas dores cervicais, mas isso não é absolutamente certo, nem em quais condições especificamente (dado o pequeno número de condições estudadas - dor miofascial e dor crônica).

Tendinites de Aquiles (Tendinopatias seria mais correto)
Controvérsias na utilização do Laser para as Tendinopatias de Aquiles, com estudos mostrando ausência de benefício ao adicioná-lo a exercícios (15, 16), controvérsias em relação à dosagem adequada (17), e apenas um estudo mostrando tendência a benefício, depois de 8 semanas do final do uso do Laser (mas o benefício não foi suficiente, do ponto de vista da análise estatística) num estudo onde ele foi adicionado a exercícios (18). Não podemos dizer que seja um tratamento realmente efetivo para as Tendinopatias de Aquiles, trazendo benefícios duradouros.

Epicondilite Lateral
Dos 5 estudos que envolveram Laser e Epicondilite Lateral (PEDRO 7 ou mais, além dos outros critérios já mencionados) 4 mostraram melhores resultados com o Laser em comparação ao placebo (19, 20, 21, 22), sendo que um não encontrou (23).

Dor de Ombro (Síndrome do Impacto, Dor Subacromial ou Tendinopatia do Manguito)
Parece que o Laser é útil nas dores de ombro, ao acelerar a melhora e adicionar a exercícios, de acordo com uma meta-análise (24). De fato, sendo adicionado ou não a outras condutas, o Laser pareceu beneficiar as dores de ombro de forma significativa tanto clínica como estatisticamente: (25, 26, 27, 28).

Capsulite Adesiva do Ombro (Ombro Congelado)
Um artigo  que verificou efeitos benéficos do Laser na Capsulite Adesiva do Ombro, adicionando a um tratamento com exercícios domiciliares, comparando com o placebo Laser (29). O tratamento durou 8 semanas, com um total de 12 sessões de tratamento com Laser nesse período. Foi feita uma reavaliação 8 semanas após o final do tratamento, sendo que essa mostrou uma diferença estatisticamente significativa na diminuição da dor (1,2 ponto na EVA, aproximadamente), assim como uma melhora clínica e estatisticamente significativa na função.

Apenas um estudo é pouco, mas parece que o Laser pode ser útil na diminuição da dor e na melhoria da função de indivíduos com capsulite adesiva (sem muita veemência também). Vale dizer que não foi um estudo de "analgesia".

Síndrome do Túnel do Carpo
Dentro dos critérios que estamos utilizando para o Laser, temos 4 estudos não favoráveis ao uso (30, 31, 32, 33) e um estudo favorável (34) e um que gerou interpretações ambíguas, isso em relação à diminuição da dor (35, crítica em 36).

Ou seja, nenhum estudo "analgesia", e vários estudos apontando para a não utilidade clínica do Laser em indivíduos com Síndrome do Túnel do Carpo.


Considerações Finais sobre o Laser Terapêutico
Não se pode descartar os benefícios temporários, em relação ao alívio da dor, que o Laser, eventualmente, pode trazer para as condições músculo-esqueléticas. Isso pode ter importância para alguns pacientes. Porém, a consciência de que o alívio será apenas temporário deve estar presente tanto no profissional, quanto no paciente.

Em relação aos eventuais benefícios duradouros, mantidos ao longo do tempo, não temos como afirmar que, sem dúvida, o Laser os traga, seja adicionalmente a exercícios ou outras condutas, seja em isolamento. São esses os resultados que nos focamos e que têm maior importância clínica. Ele parece, para algumas condições (dores de ombro, dores cervicais, epicondilite lateral, por exemplo) trazer tais benefícios mas, para outras condições (como Síndrome do Túnel do Carpo), é praticamente certo que não traz qualquer benefício. Se for usado, que o seja com sabedoria por parte de quem o aplica.


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Referências Bibliográficas
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2. Huang Z, Ma J, Chen J, Shen B, Pei F, Kraus VB. The effectiveness of low-level laser therapy for nonspecific chronic low back pain: a systematic review and meta-analysis. Arthritis Research & Therapy [Internet]. 2015 Dec [cited 2016 Dec 12];17(1). Available from: http://arthritis-research.com/content/17/1/360
3. Hsieh R-L, Lee W-C. Short-term therapeutic effects of 890-nanometer light therapy for chronic low back pain: a double-blind randomized placebo-controlled study. Lasers in Medical Science. 2014 Mar;29(2):671–9.
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